Het resultaat van tien jaar marktwerking

Op 30 mei 2015 sprak oud-Eerste Kamerlid Marijke Linthorst tijdens de Banning Conferentie over ongelijkheid in de zorg. De vraag die zij zich stelt is: wat heeft tien jaar marktwerking in de zorg ons opgeleverd?

Marijke Linthorst

Marijke Linthorst

Voordat we de huidige zorgverzekeringswet (ZVW) hadden, was de toegang tot zorg ongelijk. Ziekenfondsverzekerden hadden minder keuze dan particulier verzekerden. Bij de huisarts was er ’s ochtends een spreekuur voor ziekenfondsverzekerden, waar je op je beurt moest wachten, terwijl particulier verzekerden ’s middags een afspraak konden maken.

De in 2005 ingevoerde ZVW moest hier een einde aan maken. Iedereen zou een zelfde basisverzekering krijgen, tegen dezelfde premie. De manier waarop de ZVW werd vormgegeven had niet de voorkeur van de PvdA. Wij wilden een publieke verzekering met private uitvoering. Het werd echter een private verzekering met publieke waarborgen. Vervolgens hebben we ons gericht op de waarborgen. Bij de vormgeving van de ZVW is uitgebreid aandacht besteed aan de risico’s die een grotere rol voor zorgverzekeraars met zich mee zou kunnen brengen. Er werd vooral gevreesd voor risico-selectie en concurrentie op prijs in plaats van op kwaliteit. Daarom kwam er een acceptatieplicht voor zorgverzekeraars en een verbod op premiedifferentiatie: verzekeraars moeten iedereen die zich bij hen meldt als verzekerde accepteren en gelijke polissen moeten aan iedereen voor dezelfde premie worden aangeboden.

Beter en goedkoper?
Daarnaast moest de zorg kwalitatief beter en goedkoper worden. Daartoe werd een sleutelrol gelegd bij de zorgverzekeraars. Zij moesten voor hun verzekerden de best mogelijke zorg inkopen tegen een zo laag mogelijke prijs. Ondoelmatige of kwalitatief onvoldoende zorg zou niet meer gecontracteerd worden en daarmee zichzelf uit de markt prijzen.

Wat is nu het resultaat van tien jaar marktwerking? Positief is dat de stijging van de kosten voor het eerst beperkt lijkt. Daar is echter een aantal kanttekeningen bij te plaatsen. Deze beperking blijkt namelijk vooral te danken aan de door de minister afgesproken volume-beperking en niet aan het effect van marktwerking. Daarnaast lijkt de beperking van de kosten deels veroorzaakt te worden doordat zorgverzekeraars de zorgaanbieders dwingen onder de prijs te werken. Een neveneffect daarvan is dat kleine aanbieders, die vaak zorgen voor innovatie in de zorg, nauwelijks onderhandelingsruimte hebben. Bovendien is er op sommige punten niet zozeer sprake van daling van de kosten, maar van verschuiving van de kosten.

Of de kwaliteit van de zorg verbeterd is, is de vraag. Voor het merendeel van de behandelingen bestaan (nog) geen kwaliteitscriteria. Bovendien is volstrekt onduidelijk welke rol kwaliteitscriteria, als ze al beschikbaar zijn, spelen bij de inkoop van zorg. Zilveren Kruis Achmea koopt zorg in voor een groot aantal (onder)verzekeraars. Het Antoni van Leeuwenhoek (AVL) Ziekenhuis wordt wel gecontracteerd voor de basisverzekering van Zilveren Kruis en FBTO, maar niet voor de basisverzekering en studentenverzekering van Achmea. Kwaliteitskenmerken kunnen hier moeilijk de doorslag geven: het AVL staat alom bekend als topziekenhuis op het gebied van kanker en heeft een klantcijfer van 8,4. Met name bij de studentenverzekering lijkt het erop dat sprake is van een polis op basis van gezondheidskenmerken. Studenten zijn meestal jong en hebben dus een kleine kans op kanker. Deze risico-selectie is uiterst dubieus. Als de premie voor een groep verzekerden gebaseerd wordt op de verwachting van de kosten die deze verzekerden waarschijnlijk gaan maken, ondermijnt dat de solidariteit. De solidariteit bestaat er immers uit dat mensen met een laag gezondheidsrisico meebetalen aan de kosten van mensen met een hoog gezondheidsrisico.

Risico-selectie
Risico-selectie beperkt zich niet tot studentenverzekeringen. Premiedifferentiatie, hoewel wettelijk verboden, vindt op grote schaal plaats. Formeel houden alle verzekeraars zich aan de wet, maar in de praktijk blijken sommigen vindingrijk om de doelstelling van de wet te omzeilen. Soms worden potentiële klanten subtiel afgeschrikt. Ouderen krijgen bijvoorbeeld, nadat ze hun geboortedatum hebben ingetypt, het bericht dat zij zich niet via de website kunnen aanmelden, maar alleen schriftelijk. Het is inderdaad geen weigering. Omgekeerd wordt ook geadverteerd voor polissen voor een specifieke doelgroep (de polis voor hoogopgeleiden). Formeel geen polis op basis van gezondheidskenmerken (dat is verboden), maar feitelijk wel: statistisch zijn hoogopgeleiden gezonder. In zekere zin moeten verzekeraars ook wel aan premiedifferentiatie doen. Zoals de minister zelf zegt: verzekeraars moeten aan een groep kunnen verdienen. Dat maakt dat verzekeraars selecteren op groepskenmerken.

Consumptiegoed
Dubieus is dat de zorgverzekering wordt gepresenteerd als een consumptiegoed, waar je zelf verantwoordelijk voor bent en die je zo goedkoop mogelijk moet aanschaffen. Natuurlijk zijn mensen verantwoordelijk voor het afsluiten van een zorgverzekering. Maar zijn zij ook in staat een afgewogen oordeel te vellen? Op het moment dat je een verzekering afsluit weet niemand wat hem of haar het volgende jaar zal overkomen. De neiging om voor de goedkoopste verzekering te kiezen wordt nog versterkt door de presentatie van de verzekeraars. De spotjes waar de zorgverzekeraars in november en december mee adverteren, richten zich niet alleen op een zo goedkoop mogelijke premie, maar roepen ons ook op om vooral ons eigen voordeel na te jagen: betaal alleen voor wat je nodig hebt. Dat past niet bij een op solidariteit gebaseerde zorgverzekering.

Er zijn een aantal problemen in de zorg:

  1. de zorgkosten kunnen niet onbeperkt stijgen.
  2. we moeten geen ondoelmatige of kwalitatief slechte zorg (willen) vergoeden.
  3. iemand moet de kwaliteit van de geboden zorg beoordelen, want de meeste patiënten kunnen dat niet.

Het huidige stelsel lost deze problemen niet op, maar leidt tot een grotere ongelijkheid in de zorg dan waarvan vóór de invoering van de ZVW sprake was. Het risico dreigt dat de beste zorg gereserveerd wordt voor degene met de duurste polis, niet voor degene die deze zorg het meeste nodig heeft.

Alternatieven
Natuurlijk moeten we geen ondoelmatige of kwalitatief slechte zorg vergoeden. Maar waarom zou dat geen taak voor de Inspectie kunnen zijn? En natuurlijk heeft de minister gelijk dat veel patiënten niet in staat zijn om de kwaliteit van de zorg te beoordelen. Maar de verzekeraars kunnen dat ook niet. Wie daar het meest voor geschikt lijkt is de huisarts. Hij of zij kent de specialisten in de regio, kent de patiënt en krijgt behandelingen teruggekoppeld. Voor het beteugelen van de kosten is samenwerking een beter instrument dan concurrentie – veel ingrepen kunnen immers ook in de eerste lijn gedaan worden. En daarnaast kostenbewustzijn: niet alles wat kan is ook nodig. Dat kostenbewustzijn geldt niet alleen voor de zorgaanbieder, maar ook voor de burger.

De Nederlandse zorg is kwalitatief van hoog niveau en daar mogen we trots op zijn. Dat betekent ook dat de burger zich moet realiseren dat goede gezondheidszorg een prijs heeft. De prijs van een polis mag niet dusdanig zijn dat mensen zich geen polis kunnen veroorloven. Maar dat is iets anders dan het nastreven van zo goedkoop mogelijke polissen.

Door Marijke Linthorst

Dit is een bijdrage van Banning Vereniging.